Prečo je krvácanie do mozgu u novorodenca nebezpečné?

Trauma

Cerebrálne krvácanie je uvoľnenie krvi do mozgovej látky v dôsledku prasknutia cievy alebo cez vysoko priepustnú cievnu stenu. V modernom svete najmodernejších technológií sa dojčia deti s hmotnosťou dokonca menej ako 0,5 kg, ale je to skvelá práca a tieto deti nemusia byť vždy ako ostatné. Mozgové krvácanie môže mať nepriaznivé následky, viesť k invalidite a smrti dieťaťa - poškodenie centrálneho nervového systému je v štruktúre úmrtnosti novorodencov na druhom mieste..

  • Štatistika
  • Rozvojové mechanizmy
  • Dôvody
  • Odrody
  • Známky choroby
  • Komplikácie
  • Diagnostika
  • Liečba
  • Chirurgia

U predčasne narodených detí sa často vyskytuje krvácanie do mozgu v dôsledku nedostatočne vyvinutých ciev a ich krehkosti

Rozlišujú sa tieto intrakraniálne krvácania:

  1. subdurálny;
  2. epidurálna;
  3. subarachnoid;
  4. peri- a intraventrikulárne (peri- a intraventrikulárne);
  5. parenchýmu;
  6. cerebelárny.

U predčasne narodených detí je pravdepodobnejšie subarachnoidálne, intra- a peri-ventrikulárne krvácanie do mozgu..

Štatistika

Presná frekvencia výskytu tejto patológie nebola stanovená - u predčasne narodených detí je klinika nešpecifická, je ťažké stanoviť diagnózu kvôli asymptomatickej alebo dokonca asymptomatickej klinike. Malé klinické skúsenosti lekárov zanechávajú stopy. Približne: 80% prípadov - deti narodené v 32. týždni vývoja a skôr s hmotnosťou nižšou ako 1 500 g; ale deti narodené v 34. - 35. týždni vnútromaternicového vývoja tvoria menej ako 2%. Výskyt mozgového krvácania u detí s hmotnosťou do 1 000 g je takmer 50%. Chlapci sú náchylnejší na túto patológiu.

Čím nižšia je telesná hmotnosť predčasne narodeného dieťaťa, tým vyššie je riziko mozgového krvácania

Riziko vaskulárnej ruptúry klesá 4 dni po pôrode a po týždni sa stáva bezvýznamným.

Rozvojové mechanizmy

Intraventrikulárne cerebrálne krvácanie u nezrelých detí sa zvyčajne nachádza v jadre kaudátu a talame, pretože v tejto oblasti sa nachádza zárodočná matrix. Prívod krvi do tejto oblasti má niektoré zvláštnosti - dobre vyvinutú sieť ciev s krehkou stenou. Výsledkom je, že aj dočasné zvýšenie arteriálneho alebo intracerebrálneho tlaku vedie k pretečeniu žíl tejto oblasti a potom k prasknutiu krvných ciev - intraventrikulárnemu alebo periventrikulárnemu krvácaniu..

Na druhej strane pri nízkom krvnom tlaku, ktorý je výsledkom výrazného poklesu kyslíka v krvi, vzniká ischémia mozgového tkaniva, ktorá môže vyvolať hemoragickú impregnáciu.

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o tom, ktorý mechanizmus je bežnejší, ale je zrejmé, že hlavným problémom sú krehké cievy, ktoré sú veľmi citlivé na pokles tlaku. A čím je dieťa menej zrelé, tým sú jeho cievy zraniteľnejšie..

Dôvody

Zoznam faktorov, ktoré zvyšujú riziko mozgového krvácania:

  • Hlavnou príčinou krvácania do mozgu predčasne narodeného dieťaťa je nedostatok kyslíka počas tehotenstva alebo pôrodu..
  • Veľmi nízka pôrodná hmotnosť - menej ako 1 500 g.
  • Vysoký alebo nízky krvný tlak.
  • Syndróm respiračnej tiesne, pneumotorax.
  • Poruchy elektrolytov v krvi.
  • Zástava srdca.
  • Patologická acidóza.
  • Znížená telesná teplota.
  • U predčasne narodených detí, ktoré v dôsledku zadusenia prekonali nedostatok kyslíka, mozog nie je schopný automaticky regulovať krvný obeh, ako sa to deje u dospelých a donosených detí.
  • Ovplyvnené steny mozgových ciev v dôsledku intrauterinnej vírusovej alebo mykoplazmovej infekcie.
  • Iracionálna starostlivosť a lekárske manipulácie:
    • tvrdý režim umelého dýchania;
    • veľké množstvo hyperosmolárnych liekov;
    • vysoké dávky vstrekovaného kyslíka;
    • vykonávanie bolestivých postupov bez anestézie;
    • súčasné vymenovanie mnohých liekov, ktoré ovplyvňujú doštičkovú väzbu zrážania krvi;
    • pôrodné poranenie.

Pravdepodobnosť pôrodnej traumy počas predčasného tehotenstva sa zvyšuje v dôsledku skutočnosti, že pôrodné cesty nie sú pripravené na odchod dieťaťa, čo komplikuje situáciu rýchlym alebo naopak dlhodobým pôrodom, zavedením vákua, kliešťami počas pôrodu..

Pri pravidelnom fajčení matky má plod chronický nedostatok výživných látok a kyslíka

Závažné následky u predčasne narodeného dieťaťa možno očakávať, ak jeho matka trpí alkoholizmom, drogovými závislosťami, fajčí, má veľké množstvo predchádzajúcich tehotenstiev, ak pôrod nebol v nemocnici a dieťa muselo byť prevezené do nemocnice.

Mozgové krvácanie u novorodencov pred koncom normálneho obdobia tehotenstva sa pozoruje pri kombinácii 3 alebo viacerých rizikových faktorov..

Odrody

Existujú 3 stupne závažnosti:

  1. Mierny - mozog nemá vážne poruchy. Ale mierne stupne závažnosti môžu plynule prechádzať do závažnejších.
  2. Priemerný stupeň komplikuje stupor, svalová hypotenzia, hydrocefalus.
  3. Závažný stupeň sa považuje za závažné krvácanie so všetkými možnými následkami..
  • Akútne obdobie - 1. týždeň.
  • Subakútne alebo skoré zotavenie - prvých 3 - 6 mesiacov.
  • Neskoré obdobie zotavenia - môže trvať od 4 mesiacov do 2 rokov.

Známky choroby

Predčasne narodený novorodenec na ventilátore

U predčasne narodených detí je niekedy ťažké rozpoznať chorobu, pretože nervový systém je stále nezrelý a do popredia sa dostávajú všeobecné príznaky predčasného organizmu: poruchy dýchania, vnútromaternicové infekcie, metabolické poruchy. Príznaky a ich kombinácie sa môžu významne líšiť v závislosti od veku, objemu a lokalizácie zamerania porúch obehu dieťaťa.

Hlavné príznaky akútneho obdobia:

  • Do popredia sa dostávajú príznaky respiračných porúch, nedostatok spontánneho dýchania.
  • Známky všeobecného potlačenia funkcií najdôležitejších orgánov a systémov: hypotónia svalov; kvôli svalovej slabosti sa dieťa pohybuje málo alebo sa nehýbe vôbec; znížené reflexy; plač dieťaťa je slabý alebo neprítomný; neexistujú žiadne sacie a prehĺtacie reflexy; existuje tendencia k nízkej telesnej teplote, regurgitácii, zvracaniu, záchvatom zastavenia dýchania a spomaleniu srdcového rytmu.
  • Zvýšená excitabilita: svaly sú hypertonické alebo dystonické; možno pozorovať revitalizáciu reflexov; rýchle a rytmické chvenie končatín a tela; pomalé tonické kŕče tváre, končatín, tela.
  • Príznaky ohniskových lézií: hrubý konvergujúci strabizmus; mimovoľné oscilačné pohyby očí; príznak „zapadajúceho slnka“.
  • Príznaky hydrocefalusu a intrakraniálnej hypertenzie - fontanely napučiavajú, kosti lebky sa rozchádzajú.

Komplikácie

Intrakraniálne hematómy v niektorých prípadoch môžu ďalej spôsobiť vývoj detskej mozgovej obrny.

Ak hematóm nebol diagnostikovaný, potom sa u dieťaťa môže vyvinúť mozgový edém, dôjde k dislokácii mozgových štruktúr, čo povedie k smrti pacienta. Závažnou dlhodobou komplikáciou môžu byť viaceré cysty hemisfér, ktoré komunikujú s komorami, expanzia komôr, hydrocefalus, ťažký neurologický deficit, detská mozgová obrna..

Všetky tieto komplikácie sú vážne, pretože potom môžu negatívne ovplyvniť neuropsychický a fyzický vývoj dieťaťa, viesť k ťažkému zdravotnému postihnutiu..

Diagnostika

Všetci novorodenci v nemocnici s podozrením na poranenie mozgu podstúpia neurosonografiu - ultrazvukové vyšetrenie mozgu a miechy. Je možné CT vyšetrenie mozgu.

Liečba

Základom liečby je podporná symptomatická liečba. Deti by mali byť v ochrannom režime, ktorý by to mal pripomínať u dospelých s cievnou mozgovou príhodou: mali by sa vylúčiť ostré zvuky a intenzívne svetlo, vyšetrenia bábätiek by mali byť jemné, mal by sa ošetrovať zvyšok pupočnej šnúry a plienka by sa mala meniť veľmi jemne a šetrne, aby bolo dieťa čo najmenej narušené. Dieťa by malo byť v špeciálnej vyhrievanej kyvete; počas tohto obdobia nie je povolené podchladenie ani prehriatie.

Veľmi dôležitá podmienka - dieťa by nemalo hladovať.

K tomu je pre deti nainštalovaná sonda, aj keď je dieťa už takmer donosené a mohlo by sa samo najesť, odporúča sa kŕmenie cez fľašu, odsávanie mlieka z prsníka pre takéto dieťa je silná záťaž. Ďalej je možné pripojiť kvapkadlá s parenterálnou výživou.

Dieťa by malo byť neustále pod kontrolou najdôležitejších životných funkcií: monitoruje sa tlak, pulz, dýchanie, teplota, močenie, telesná hmotnosť, parametre arteriálnej krvi.

Symptomatická liečba intrakraniálneho hematómu

Lieky sa predpisujú postupne, v závislosti od hlavných príznakov, závažnosti ochorenia a povahy súvisiacich porúch:

  • Pri zvýšenom krvácaní sú predpísané tendencie ku krvácaniu, Etamsilat, Ditsinon, Vikasol (vit. K, Menadion).
  • Na odstránenie záchvatov - Diazepam, Phenobarbital, Sibazon.
  • S mozgovým edémom a zvýšeným intrakraniálnym tlakom - Lasix, Diacarb, Mannitol, Furosemid, Dexon.
  • Na obnovenie črevnej flóry, prípravky na báze lakto- a bifidobaktérií - Bifidumbacterin, Lactobacterin.
  • V prípade porúch dýchania - Ambroxol sa do priedušnice vstrekuje povrchovo aktívna látka (Kurosurf).
  • Piracetam môže byť predpísaný na stimuláciu mozgu.
  • Antibiotiká na liečbu bakteriálnych zápalov.

Chirurgia

V niektorých prípadoch je indikovaný chirurgický zákrok

Je nevyhnutné, ak krvácanie postupuje rýchlo, nachádza sa v zadnej lebečnej jamke - včasné čistenie krvi a jej produktov rozpadu znižuje toxický účinok na mozgové tkanivo, znižuje riziko zápalových komplikácií a riziko hydrocefalusu. Obsah je zvyčajne odsatý - prepichnutý. S prejavmi hemoragickej choroby, poruchami zrážania krvi sa krv transfúzuje.

Viac ako 30% detí s mozgovými krvácaním potrebuje chirurgické ošetrenie.

Aby ste sa vyhli cerebrálnemu krvácaniu dieťaťa, musíte sa o tehotnú ženu starať, chrániť ju pred stresovými situáciami a zvýšenou fyzickou námahou, dieťa by malo byť schopné pokojne rásť a vyvíjať sa v maternici - telo matky dieťaťa nemôžu nahradiť žiadne kvapkadlá a kyvety.

Mozgové krvácanie u novorodenca: príčiny, príznaky a liečba predčasne narodených detí

Krvácanie do mozgu novorodenca je jedným z najťažších pôrodných poranení postihujúcich centrálny nervový systém. V podobnom stave je poškodená lebka dieťaťa, v dôsledku čoho dôjde k prasknutiu krvnej cievy v mozgu..

Vlastnosti a rizikové faktory

Existuje veľa faktorov, ktoré môžu vyvolať intrakraniálne krvácanie. Je to spôsobené jednak patologickým tehotenstvom, jednak banálnou nedbanlivosťou lekárov. V takom prípade môže nádoba prasknúť v ktorejkoľvek oblasti mozgu dieťaťa..

Príčiny krvácania u detí vo veľkej miere závisia od dátumu, keď sa narodili. Najčastejšie je táto patológia vyvolaná nasledujúcimi faktormi:

  • Predčasný pôrod (pred 32 týždňami), najmä ak bolo tehotenstvo sprevádzané dlhotrvajúcou toxikózou.
  • Rýchly alebo zdĺhavý pôrod, ktorý sa považuje za patologický a spôsobuje hypoxiu mozgu plodu.
  • Pomocou klieští, ktoré poškodzujú lebku dieťaťa.
  • Tehotenstvo po pôrode. V tomto stave strácajú kosti lebky dieťaťa pružnosť, čo zvyšuje riziko poranenia počas pôrodu..
  • Intrauterinná infekcia.
  • Príliš veľký plod u ženy s úzkou panvou.
  • Rôzne chyby u detí.

Pamätajte! Predčasne narodené deti majú 50% riziko poranenia počas pôrodu s ďalším intrakraniálnym krvácaním. Najvyššia pravdepodobnosť patológie je v tomto prípade u detí s hmotnosťou nižšou ako 1,5 kg.

Typy a príznaky mozgového krvácania

Bežné príznaky mozgového krvácania u detí sú:

  • letargia,
  • porucha vedomia,
  • zvýšená reakcia aj na malý podnet,
  • kŕče,
  • kritické chudnutie,
  • časté zvracanie,
  • zvýšený intrakraniálny tlak,
  • zlá chuť do jedla.

Môžu sa objaviť ďalšie príznaky v závislosti od konkrétneho typu lézie a lokalizácie krvácania.

Táto patológia má nasledujúce odrody:

  • Subarachnoidálna lézia. Je to typické pre predčasne narodené deti, ako aj pri použití pomocných manipulácií počas pôrodu. V tomto stave dochádza k lézii ciev nad látkou v mozgu, čo vedie k strabizmu, neustálemu kriku, kŕčom, narušenému spánku.
  • Epidurálny pohľad. Táto patológia vedie k poškodeniu ciev, ktoré sa nachádzajú pod kosťami lebky. Komplikácia sa vyvíja po tehotenstve alebo po rýchlom pôrode. Medzi príznaky tohto typu krvácania patrí nízky krvný tlak, záchvaty, hypoxia a rozšírená zrenica na postihnutej strane hlavy..
  • Subdurálny pohľad. Patológia je sprevádzaná akumuláciou krvi medzi mozgovými blanami. Najčastejšie sa to pozoruje u veľkého plodu a úzkej panvy u žien. Táto komplikácia môže viesť k množstvu neurologických porúch a vysokej hladine bilirubínu v krvi..

Dôležité! Najnebezpečnejšie je obdobie prvého týždňa po narodení dieťaťa, keď sa zistia počiatočné príznaky krvácania. Ak po druhom týždni života dieťaťa nie je pozorované zhoršenie, prognóza sa stáva priaznivejšou..

Diagnostika

Skúsený lekár môže mať podozrenie na takúto komplikáciu u dieťaťa kvôli charakteristickým prejavom ochorenia. Na objasnenie diagnózy by malo dieťa vykonať niekoľko dôležitých štúdií..

Spočiatku je predpísaná diagnostika CT. Toto je najpresnejšia metóda a je veľmi informatívna pre poškodenie mozgu. Bude nielen identifikovať zameranie patológie, ale bude tiež schopný zistiť typ krvácania.

Ďalej by sa mal vykonať koagulogram, všeobecné krvné testy a EEG.

Po potvrdení diagnózy je nevyhnutná urgentná hospitalizácia a liečba.

Liečba

Liečba cerebrálneho krvácania u detí závisí od stupňa zanedbania (1, 2 alebo 3 stupne) a typu patológie. V takom prípade konkrétny priebeh liečby vyberie ošetrujúci lekár individuálne pre každé jednotlivé dieťa. V takom prípade musí lekár vziať do úvahy zanedbanie stavu, príznaky a závažnosť poškodenia mozgu..

Akútne obdobie ochorenia si vyžaduje obnovenie funkcií mozgu, srdca a dýchania. Všeobecný priebeh terapie je zameraný na normalizáciu krvného obehu.

V prípade potreby je novorodencovi poskytnutá urgentná resuscitačná pomoc.

Na zníženie rizika pľúcneho edému a všetkých následných následkov sa používajú diuretiká (Sudoxen).

Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa vykonáva punkcia.

Pri silnom krvácaní sú predpísané prípravky Vikasol alebo chlorid vápenatý.
Na obnovenie dôležitých stopových prvkov v tele priebeh liečby zahŕňa glukózu, síran sodný, panangín.


Aby rodičia pomohli dieťaťu, mali by vyhľadať radu, ako napríklad:

  • nevykonávať samoliečbu a okamžite súhlasiť s hospitalizáciou dieťaťa,
  • kojte co najdlhsie,
  • vykonávať všetky lekárske stretnutia,
  • vykonať nevyhnutné hygienické opatrenia pre novorodenca,
  • neignorujte plač.

Možné komplikácie

Mozog detí má vynikajúce zotavovacie schopnosti, preto s malou patológiou je prognóza pre dieťa priaznivá a bude sa môcť normálne vyvíjať. Proces obnovy trvá od 5 mesiacov do 2 rokov.

V závažnejších prípadoch môžu následky zostať na dieťati po celý život. V podobnom stave sa u dieťaťa môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

  • epilepsia,
  • vývojová porucha,
  • neurologické poruchy,
  • smrť.

Pamätajte! Intraventrikulárne krvácania sú zvyčajne malé, takže dobre reagujú na liečbu a u dieťaťa môžu bez stopy zmiznúť. Ak má dieťa hojné krvácanie do komôr, môže sa položiť otázka chirurgického zákroku.

Rehabilitácia

V prvých dňoch po zistení patológie by malo byť dieťa pod stálym lekárskym dohľadom. Zvyčajne sa tieto deti prenášajú na intenzívnu starostlivosť..

Na zlepšenie stavu dieťaťa by mala byť postieľka umiestnená tak, aby bola hlavička mierne zdvihnutá. Ľad je umiestnený 30 cm od hlavy pacienta. V blízkosti chodidiel je umiestnená vyhrievacia podložka.

Prvý týždeň treba novorodenca kŕmiť materským mliekom. Ak je funkcia prehĺtania narušená, je vložená sonda.

S normalizáciou stavu dieťaťa a po ukončení liečby liekom by sa mal uskutočniť rehabilitačný kurz. Zahŕňa masáže a špeciálnu gymnastiku. S pribúdajúcimi rokmi bude dieťa možno potrebovať plavecké kurzy a lekcie s logopédom.

Takýchto pacientov musí bezpodmienečne pravidelne sledovať lekár (pediatr, neuropatológ, ortopéd)..

Preventívne opatrenia

Bohužiaľ je nemožné úplne zabrániť cerebrálnemu krvácaniu u novorodencov, pretože pôrod je vždy nepredvídaný proces a ani najpriaznivejšie tehotenstvo nezaručuje komplikácie po.

Aby sa znížilo riziko negatívnych následkov, žena by mala dodržiavať tieto tipy:

  • Celé tehotenstvo by mal lekár pravidelne sledovať.
  • Sledujte svoje zdravie a vyhýbajte sa stresu.
  • Vyhýbajte sa namáhavej fyzickej práci, ktorá môže spôsobiť predčasný pôrod.
  • Včas liečiť infekčné choroby, ktoré môžu poškodiť plod a spôsobiť komplikácie.
  • Vzdajte sa zlých návykov (fajčenie, pitie alkoholu) a dbajte na správnu výživu.
  • Opatrne pristupujte k výberu kliník a lekára, ktorý dieťa porodí.

Je tiež potrebné pripomenúť, že ak je plod veľký a panva ženy je príliš úzka, potom by bolo rozumnejšie vykonať cisársky rez. Chráni to pred nežiaducimi následkami..

Mozgové krvácanie u novorodenca sa považuje za veľmi nebezpečnú patológiu, na ktorú je potrebné okamžite reagovať. Aj keď si rodičia po prepustení z nemocnice všimnú príznaky poškodenia mozgu, mali by ste sa čo najskôr poradiť s lekárom, aby ste predišli závažným komplikáciám..

Vedci z EÚ chránia predčasne narodené deti pred rizikom mozgového krvácania - futuris Detské mozgové príhody mozgu dieťaťa

Liečba mozgového krvácania u novorodenca

Všeobecné informácie

Krvácanie do mozgu nastáva, keď sú poškodené kosti lebky.

V dôsledku takéhoto poškodenia je narušená celistvosť krvných ciev nachádzajúcich sa v oblasti mozgu. Intrakraniálne krvácanie sa často vyskytuje v dôsledku hypoxického poškodenia mozgu.

Pri takýchto porušeniach krv preniká pod tvrdú alebo mäkkú škrupinu mozgu, v niektorých prípadoch nasiakne šedú hmotu orgánu a spôsobí porušenie jeho funkčnosti..

Ak sú poškodené veľké cievy, krvácanie môže byť veľmi intenzívne a rozsiahle, čo môže mať za následok nebezpečné a niekedy nezvratné následky, ktoré ohrozujú život a zdravie novorodenca..

Prejavy ochorenia závisia nielen od intenzity krvácania, ale aj od lokalizácie poškodenej cievy..

Rozvojové mechanizmy

Intraventrikulárne cerebrálne krvácanie u nezrelých detí sa zvyčajne nachádza v jadre kaudátu a talame, pretože v tejto oblasti sa nachádza zárodočná matrix. Prívod krvi do tejto oblasti má niektoré zvláštnosti - dobre vyvinutú sieť ciev s krehkou stenou. Výsledkom je, že aj dočasné zvýšenie arteriálneho alebo intracerebrálneho tlaku vedie k pretečeniu žíl tejto oblasti a potom k prasknutiu krvných ciev - intraventrikulárnemu alebo periventrikulárnemu krvácaniu..

Na druhej strane pri nízkom krvnom tlaku, ktorý je výsledkom výrazného poklesu kyslíka v krvi, vzniká ischémia mozgového tkaniva, ktorá môže vyvolať hemoragickú impregnáciu.

Príčiny výskytu

Najčastejšie sa mozgové krvácania vyskytujú u detí, ktoré sa narodili predčasne. Kosti lebky a výstelka mozgu u takýchto detí nie sú stále dostatočne silné, a preto sú náchylnejšie na rôzne druhy poranení a úrazov..

Navyše, predčasne narodené deti trpia skôr nedostatkom kyslíka, ktorý tiež negatívne ovplyvňuje stav mozgu a môže vyvolať vývoj krvácania..

Podľa štatistík deti, ktorých váha v čase narodenia bola menej ako 1 500 gramov. intrakraniálne krvácanie rôznej závažnosti bolo zaznamenané v 50% prípadov.

U donosených detí je táto choroba oveľa menej častá, asi v 0,001% prípadov..

Existuje množstvo ďalších faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku mozgového krvácania. Medzi tieto dôvody patrí:

  1. Postmaturita (pôrod po 40 týždňoch tehotenstva).
  2. Nízka pôrodná hmotnosť, aj keď pôrod začal včas. U týchto detí sa často vyvinie intrauterinná hypoxia, respektíve sa zvyšuje riziko intrakraniálneho krvácania..
  3. Patologický priebeh tehotenstva (napríklad intrauterinná infekcia plodu, placentárna nedostatočnosť, oligohydramnión).
  4. Veľká veľkosť hlavy dieťaťa, ktorá mu sťažuje prechod pôrodnými cestami matky.
  5. Rýchly, alebo naopak príliš dlhý pôrod.
  6. Neprimerané kroky lekárov zúčastňujúcich sa na pôrode (napríklad neprimerané používanie pôrodníckych nástrojov pre umelý pôrod).

Diagnostika

Patológia IVH nemôže byť nezávisle diagnostikovaná a diagnostikovaná. Existuje veľa chorôb, ktoré vykazujú rovnaké alebo podobné príznaky. Preto je neonatológom predpísaná inštrumentálna diagnostická štúdia mozgových tepien a ich dekódovanie, ako aj ultrazvukové vyšetrenie všetkých orgánov brušnej dutiny.

S včasnou diagnózou môžete začať s liekom na patológiu orgánov, ktoré nie sú viditeľné vizuálne, ale sú identifikované počas inštrumentálneho vyšetrenia tela..

Pri slabých mozgových cievach je jednoducho potrebné urobiť ultrazvuk ihneď po narodení, aby sa zabránilo pokročilému štádiu ventrikulárneho krvácania..

Okrem inštrumentálneho typu diagnostiky sa pridáva aj klinické testovanie zloženia krvi na prítomnosť anémie a zápalových procesov vo vnútorných orgánoch v tele..

Klasifikácia

V závislosti od umiestnenia postihnutej cievy sa rozlišujú 4 typy intrakraniálneho krvácania:

  1. Epidurálna. Abnormálna krvná cieva sa nachádza v oblasti medzi lebkou a tvrdou hmotou. Príčinou krvácania je často pôrodné poranenie, ale často sa vyskytujú prípady domácich úrazov, napríklad ak dieťa narazilo alebo vypadlo z postieľky..
  2. Subdurálne. Krvácanie je lokalizované medzi tvrdou a mäkkou membránou mozgu. Hlavným dôvodom je porušenie procesu pôrodu, keď sa dieťa narodí v dôsledku rýchleho alebo zdĺhavého pôrodu alebo má príliš veľkú hlavu, ktorá matke ťažko prechádza cez pôrodné cesty. V tejto situácii často dochádza k posunu kostí lebky, čo vedie k prasknutiu cievy..
  3. Subarachnoidálne. Považuje sa za najbežnejšiu formu mozgového krvácania. V oblasti medzi mäkkou membránou orgánu a jeho látkou sa objavuje krvácanie. Patológia sa vyskytuje, najčastejšie v dôsledku nesprávneho konania lekára, ktorý preberá pôrod, alebo v dôsledku nedonosenia dieťaťa.
  4. Intracerebrálne a ventrikulárne. V niektorých prípadoch sú postihnuté cievy umiestnené v oblasti naplnenej mozgovomiechovou tekutinou. V tomto prípade hovoríme o ventrikulárnom krvácaní, ktoré sa vyskytuje najčastejšie v dôsledku nedonosenia dieťaťa (keď sa narodí pred 32. týždňom, keď sa niektoré časti mozgu nedostatočne formujú).

V závislosti od závažnosti ochorenia je obvyklé rozlišovať 4 typy:

  1. Prvým stupňom je subependymálne krvácanie, pri ktorom môžu byť príznaky ochorenia mierne alebo chýbať. U mnohých detí sa patológia prejavuje iba vo forme špecifického chrápania, ku ktorému dochádza v prvých dňoch života dieťaťa..
  2. S druhým stupňom závažnosti vstupuje krv do oblasti bočnej komory, čiastočne vyplňuje jej dutinu, ale bez zväčšenia jej veľkosti.
  3. S patológiou tretieho stupňa závažnosti dochádza k zvýšeniu veľkosti mozgovej komory.
  4. Štvrtý stupeň je charakterizovaný plnením komory, zväčšovaním jej veľkosti, prienikom krvi do látky mozgu.

Dnes existuje ďalšia klasifikácia v závislosti od stupňa intenzity krvácania:

  • subependymálne krvácanie;
  • krvácanie do komory bez toho, aby krv prenikla do mozgovej látky;
  • krvácanie sprevádzané krvou vstupujúcou do mozgovej látky.

Typické príznaky

Nie vždy sú viditeľné príznaky krvácania. Tiež, ak má dieťa niektorý z nižšie uvedených príznakov, nie je vôbec potrebné, aby to bolo kvôli IVH, môžu ho spôsobiť iné choroby..

Najbežnejšie príznaky intraventrikulárneho krvácania u dojčiat sú:

  • zníženie alebo zmiznutie reflexu Moro (na vonkajšie podnety);
  • znížený svalový tonus;
  • ospalý stav;
  • epizódy apnoe (zastavenie dýchania);
  • bledosť kože, cyanóza;
  • odmietanie jesť, slabosť sacích reflexov;
  • okulomotorické poruchy;
  • slabý a prenikavý výkrik;
  • zášklby svalov, kŕče;
  • paréza;
  • metabolická acidóza (je narušená acidobázická rovnováha);
  • pokles hematokritu alebo absencia zvýšenia pozadia transfúzie krvi;
  • fontanela veľkých rozmerov je napätá a vyčnieva;
  • kóma (so silným krvácaním, ako aj so sprievodným krvácaním v mozgovej kôre, výrazným napínaním komôr).

U predčasne narodených detí sa IVH prejavujú prudkým a rýchlym zhoršením druhý alebo tretí deň po narodení..

Príznaky a príznaky

V závislosti od typu ochorenia môže byť klinický obraz naznačujúci jeho prítomnosť odlišný. Existuje však množstvo bežných znakov, ktoré sú charakteristické pre akýkoľvek typ intrakraniálneho krvácania:

  • letargia, znížená fyzická aktivita;
  • hojná regurgitácia po kŕmení, ktorá sa zmení na zvracanie;
  • záchvaty rôznej intenzity.
EpidurálnaSubdurálneArachnoidKomorové
  • rozšírenie zreničiek (toto znamenie je jednostranné, prejavuje sa na strane, kde je poškodená cieva);
  • hypoxia, asfyxia;
  • pokles srdcovej frekvencie;
  • pokles krvného tlaku.

Tieto príznaky postupne ustupujú po dobu 3 - 5 hodín, po ktorých je mozog stlačený, stav dieťaťa sa zhoršuje, ak mu nepomôže, môže dôjsť ku kóme..

  • bolesti hlavy v dôsledku zvýšeného stresu na mozgu;
  • príznaky rôznych druhov neurologických chorôb;
  • zvýšené hladiny bilirubínu v krvi.

Tieto príznaky sa spravidla nevyvíjajú okamžite, ale deň po narodení dieťaťa..

  • nepokoj, plačlivosť, poruchy spánku;
  • vývoj strabizmu;
  • zmena výrazu tváre dieťaťa (stáva sa napätou, úzkostnou);
  • precitlivenosť na rôzne druhy podnetov (dotyk, jasné svetlo);
  • zväčšenie veľkosti hlavy;
  • svalové napätie v okcipitálnej oblasti.

Známky sa objavujú v prvých dvoch dňoch života dieťaťa.

  • modré sfarbenie kože;
  • konkrétne chrápanie.

Komorové krvácania sú zvyčajne malé, dobre reagujú na liečbu, často neexistujú vôbec žiadne príznaky patológie.

Prečo je krvácanie nebezpečné??

Keď už hovoríme o nebezpečenstve, ktoré táto patológia predstavuje pre dieťa, stojí za to vziať do úvahy stupeň poškodenia - mozog má takú úžasnú schopnosť zotaviť sa sám.

Kvôli tejto zvláštnosti stačí poznamenať, že pri miernom vyliatí krvi má veľa detí vynikajúce šance na správne predpísanú liečbu úspešného zotavenia. Samotný proces sa ale dá oddialiť na dlhú dobu - od 4 mesiacov do niekoľkých rokov.

Ale pokiaľ ide o závažnejší prejav patológie, prognózy mozgového krvácania sú veľmi sklamaním. Ak dôjde k veľmi vážnemu poškodeniu mozgu, potom môže patológia viesť k oneskoreniu vývoja dieťaťa, mozgovej obrne, epileptickým záchvatom a hydrocefalu, ako aj k smrti.

Komplikácie a následky

S malými krvácaním sa komplikácie vyskytujú zriedka, ochorenie sa dá úspešne liečiť, aj keď terapia môže trvať pomerne dlho (od niekoľkých mesiacov do 2 rokov).

Ak je krvácanie silné, môže dôjsť k rozvoju takých nebezpečných stavov, ako sú:

  • zaostávanie v duševnom a intelektuálnom vývoji;
  • Mozgová obrna;
  • hydrocefalus mozgu;
  • vývoj epileptických záchvatov;
  • smrť.

Životná prognóza s IVH

Prognóza života s IVH priamo závisí od stupňa cerebrálneho krvácania.

  • 1. stupeň (mierny), pri ktorom nie sú ovplyvnené dôležité centrá mozgu - prognóza je priaznivá.
  • Stupeň 2 (mierny), pri ktorom sú komory naplnené do polovice, ale nemajú rozšírené membrány - prognóza je priaznivá s kvalifikovanou pomocou ošetrujúcich lekárov..
  • (Závažné) krvácanie stupňa 3 zhoršené mozgovým hydrocefalom.

Hydrocefalus sa vyskytuje u 55,0% novorodencov s krvácaním.

35,0% dostáva významné odchýlky vo fungovaní mozgu neurologickej povahy.

20,0% prípadov IVH končí smrťou u dojčiat.

Pri včasnom chirurgickom zákroku na odtok mozgovomiechového moku sa šance na život mierne zvyšujú a prognóza je okrajovo priaznivá.

Stupeň IVH 4 je najťažšie liečiteľný stupeň. Používa sa iba chirurgická technika, ale aj pri včasnej liečbe zomiera 50,0% detí prvý deň po narodení.

80,0% detí trpí patológiou hydrocefalu, ktorá tiež často vedie k smrti - prognóza je zlá.

90,0% dojčiat má neurologické poruchy, ktoré vedú k skráteniu dĺžky života.

IVH 3. a 4. stupňa - zlá prognóza.

Taktika liečby a lieky

V prípade intenzívneho intrakraniálneho krvácania je potrebné dieťaťu poskytnúť neodkladnú lekársku starostlivosť zameranú na prevenciu závažných komplikácií, normalizáciu fungovania srdca, dýchacieho a nervového systému..

Za týmto účelom je dieťa odvezené na jednotku intenzívnej starostlivosti. V podmienkach resuscitácie je dieťaťu predpísané:

  1. Punkcia, pomocou ktorej sa z postihnutej oblasti mozgu odstraňuje nadbytočná tekutina, čím sa oslabuje kompresia orgánu a znižuje sa intrakraniálny tlak..
  2. Užívanie diuretík na odstránenie opuchov, odstránenie prebytočného sodíka z tela.
  3. Užívanie hemostatických látok (predpísané pre silné krvácanie).
  4. Závažné prípady si vyžadujú transfúziu krvi alebo plazmy.
  5. Užívanie antikonvulzív.
  6. Hormonálna terapia na normalizáciu nadobličiek a obnovenie hormonálnej hladiny.
  7. Antibakteriálne lieky na prevenciu infekcie postihnutej oblasti a s rozvojom zápalu mozgových blán.
  8. Komplexy vitamínov a minerálov ako doplnková liečba.

Neurosonografia

Neuroimaging má zásadný význam pri včasnej diagnostike IVH a iných intrakraniálnych defektov. Za zjavné výhody NSG sa považujú bezpečnosť, rýchlosť, neinvazívnosť, spoľahlivosť, cenová dostupnosť, potreba sedácie a vystavenia žiareniu, pravdepodobnosť opakovaných intravaskulárnych štúdií. Transrobitálny NSH sa považuje za hlavnú metódu diagnostiky IVH u novorodencov. V tomto prípade je rozpoznávanie pomocou fontanely zamerané hlavne na hodnotenie stavu supratentorických štruktúr vrátane bočnej a komôr. Informatívnejšie rozpoznávanie - čelné, na úrovni otvorov Monroe; a parasagitálny, na úrovni talamokaudálneho zárezu. Pre najlepšiu vizualizáciu štruktúr zadnej lebečnej fossy je nevyhnutná ďalšia štúdia cez mastoidný fontanel. Pri NSH sa vytvárajú hyperechoické zóny v oblasti matrice, dajú sa zistiť krvné zrazeniny v komorách a ventrikulomegália.

Rehabilitácia

Dieťa sa podáva cez špeciálnu hadičku, ak je narušená funkcia prehĺtania. Ak sa tak nestane, dieťa je kŕmené odsatým mliekom z fľaše..

Malému pacientovi sa navyše odporúča úplný odpočinok, špeciálna poloha tela (dieťa je položené tak, aby bola jeho hlavička zdvihnutá, v určitej vzdialenosti od neho je položená vyhrievacia podložka s ľadom a teplá vyhrievacia podložka je umiestnená do nôh).

Dieťa potrebuje neustále lekárske sledovanie životných funkcií tela.

Po chvíli je predpísaných niekoľko postupov na normalizáciu centrálneho nervového systému (lieky na normalizáciu metabolických procesov, gymnastika, masáž)..

Diagnostické opatrenia

Na zistenie krvácania musí lekár:

  • skontrolovať narodené dieťa;
  • identifikovať prítomnosť patologických syndrómov a reflexov;
  • predpísať inštrumentálne a laboratórne testy.

Subdurálne krvácanie je určené typickým klinickým obrazom (prítomnosť kmeňových príznakov). Z inštrumentálnych metód sa používa ultrazvuk, presvetlenie lebky, počítačová tomografia. Lumbálna punkcia sa nevykonáva. Subarachnoidálne krvácanie je možné zistiť vyšetrením mozgovomiechového moku. V tomto prípade sa zistí nárast bielkovín a vzhľad krvi. Počítačová tomografia dokáže zistiť ukladanie krvi v subarachnoidnom priestore mozgu. Mozgové krvácanie sa určuje ultrazvukom, CT, meraním intrakraniálneho tlaku (je zvýšené).

Dôsledky mozgového krvácania u novorodencov

Ak dôjde k krvácaniu do mozgu u novorodencov, potom môžu byť jeho následky najnepredvídateľnejšie a najnebezpečnejšie. Často sa táto patológia vyskytuje počas pôrodu. Včasná identifikácia problému, zabezpečenie primeranej lekárskej starostlivosti a náležitá starostlivosť o pacienta dáva nádej na pozitívny výsledok. Aké typy mozgových krvácaní existujú a je možné pred nimi chrániť nenarodené dieťa?

p, blockquote 2,0,0,0,0 ->

  • Príčiny patológie
  • Druhy krvácania
  • Všeobecné príznaky
  • Diagnostika a terapia
  • Možné následky

Príčiny patológie

p, blockquote 3,0,0,0,0 ->

Mozgové krvácanie u novorodenca nastáva, keď sú kosti poškodené v dôsledku úrazu počas pôrodu. Výsledkom je prasknutie krvných ciev umiestnených v lebke. Ďalším dôvodom rozvoja tohto javu je hladovanie mozgových tkanív kyslíkom. Za takýchto podmienok sa krv hromadí medzi tvrdou a mäkkou membránou (membránami), niekedy vstupuje do mozgovej látky a spôsobuje narušenie jej činnosti.

p, blockquote 4,0,0,0,0 ->

Faktory vyvolávajúce prasknutie mozgových ciev sú:

p, blockquote 5,0,0,0,0 ->

  • Ťažká práca.
  • Dodanie po 40-41 týždňoch tehotenstva.
  • Tehotenské patológie (napr. Predčasné prerušenie placenty).
  • Infekcie počas tehotenstva.
  • Lekárske chyby.
  • Predčasný pôrod. Najčastejšie sa krvácanie vyskytuje u hlboko predčasne narodených detí. Ich kosti lebky ešte nenadobudli dostatočnú silu, takže sú náchylnejšie na rôzne zranenia a poškodenia..
  • Anatomicky úzka panva (rozdiel medzi veľkosťou hlavy dieťaťa a šírkou pôrodných ciest matky).

Z najbežnejších dôvodov stojí za zmienku nesprávny odhad hmotnosti a veľkosti plodu. Ak je obvod hlavy dieťaťa väčší ako pôrodné cesty matky, potom sa počas pôrodu môže zaseknúť alebo udusiť. V takýchto situáciách sa lekár rozhodne použiť radikálne techniky: vákuové alebo pôrodnícke kliešte. Ak sa postup vykonáva neobratne, potom intenzívne stlačenie hlavy môže viesť k stlačeniu mozgových ciev. Výsledkom je, že pod vplyvom silného tlaku praskli najtenšie cievy..

p, blockquote 6,0,0,0,0 ->

Druhy krvácania

p, blockquote 7,0,1,0,0 ->

Na určenie ďalších predpovedí a lekárskych opatrení je dôležité pochopiť, ku ktorému typu intrakraniálneho krvácania patrí. Typy porušenia sa líšia v:

p, blockquote 8,0,0,0,0 ->

  • Miesto lokalizácie.
  • Provokujúce dôvody.

Krvácanie z mozgu u novorodencov je:

p, blockquote 9,0,0,0,0 ->

  • Subdurálne. Krv sa hromadí medzi tvrdou a mäkkou membránou mozgu. Príčiny patológie často spočívajú v nekonzistentnosti obvodu hlavy s veľkosťou panvy matky. Novorodenec má nedostatok nepodmienených reflexov (čiastočných alebo úplných), kŕčov.
  • Epidurálne intrakraniálne krvácanie. V tomto prípade sú krvné cievy poškodené medzi kosťami lebky a tvrdou škrupinou. Pacient môže mať ťažkosti s dýchaním, mydriáza (rozšírenie zrenice) z postihnutej oblasti, spomalenie pulzu. Patológia je spojená s rýchlym pôrodom, post-termínom tehotenstva, nedostatočným vývojom lebečných kostí počas vnútromaternicového vývoja.
  • Subarachnoidálne. Krv vstupuje do mozgovej látky a pod mozgové membrány. Pacient má hyperexcitabilitu, poruchy spánku, abnormálne dlhú bdelosť, svalové kŕče. S týmto problémom sa často stretávame u predčasne narodených novorodencov. Ďalšou príčinou patológie je použitie vákua alebo pôrodníckych klieští počas pôrodu..
  • Intraventrikulárne. V tomto prípade sú ovplyvnené komory mozgu: vľavo alebo vpravo. U týchto detí sa zaznamenáva svalová hypotónia, nedostatok nepodmienených reflexov, zástava dýchania, anémia, opuch fontanely a porucha termoregulácie. Takéto krvácanie sa vyskytuje z nasledujúcich dôvodov: patológia vnútromaternicového vývoja, hlboká nedonosenosť.

Odborníci poskytujú najpriaznivejšie predpovede krvácania do subarachnoidálneho priestoru. Včasná pomoc umožňuje mozgu novorodenca zotaviť sa za niekoľko mesiacov (niekedy rokov). Intraventrikulárne krvácanie sa považuje za najnebezpečnejšie. Tento typ patológie pripravuje o život väčšina novorodencov..

p, blockquote 10,0,0,0,0 ->

Všeobecné príznaky

p, blockquote 11,0,0,0,0 ->

V závislosti od toho, kde sa v mozgu vyskytuje krvácanie, sa objavia určité klinické príznaky. Umožnia vám včas podozrievať, že niečo nie je v poriadku, a rýchlo reagovať.

p, blockquote 12,0,0,0,0 ->

Všeobecné príznaky patológie:

p, blockquote 13,0,0,0,0 ->

  • Strata vedomia.
  • Častá regurgitácia pri fontáne.
  • Kŕče.
  • Slabosť, apatia, letargia.
  • Bolesti hlavy.

Keď krv vstupuje do hlbokých tkanív mozgu, existuje:

p, blockquote 14,1,0,0,0 ->

  • Kóma.
  • Nedostatočná reakcia na svetelné podnety.
  • Zadržiavanie dychu.
  • Prudký pokles teploty.
  • Paréza končatín.

Ak sa krv dostane do sivej alebo bielej hmoty, u dieťaťa sa pozorujú nasledujúce príznaky:

p, blockquote 15,0,0,0,0 ->

  • Záchvaty.
  • Svalová slabosť.
  • Precitlivenosť alebo letargia.
  • Ťažkosti so zaspávaním.
  • Dlhotrvajúci monotónny plač.

Závažné príznaky môžu byť spôsobené krvou vstupujúcou do malého mozgu:

p, blockquote 16,0,0,0,0 ->

  • Bohatá regurgitácia, vracanie.
  • Motorická retardácia.
  • Stuhnutý krk.
  • Pád do kómy.

Diagnostika a terapia

p, blockquote 17,0,0,0,0 ->

Život a zdravie dieťaťa závisí od toho, ako rýchlo sa úraz zistil, zistili sa jeho príčiny a vykonala sa terapia. Na získanie spoľahlivých informácií a posúdenie stavu dieťaťa je potrebné vykonať:

p, blockquote 18,0,0,0,0 ->

  • Analýza mozgovej tekutiny na prítomnosť krvavých prvkov v nej.
  • Počítačová tomografia.
  • Krvný test.
  • Koagulogram.

Ak je krvácanie do mozgu novorodenca intenzívne, potom potrebuje núdzovú pomoc súvisiacu s normalizáciou srdcovej frekvencie, stabilizáciou dýchacieho a nervového systému, čo zabráni vážnym komplikáciám. Za týmto účelom je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde:

p, blockquote 19,0,0,0,0 ->

  • Odstránenie prebytočnej tekutiny z postihnutej oblasti. To zníži intrakraniálny tlak a zmierni tlak na mozgové tkanivo..
  • Použitie diuretík, ktoré eliminujú opuchy, uvoľňujú telo z prebytočnej tekutiny.
  • Transfúzia krvi a plazmy (ak je to potrebné).
  • Používanie hemostatických a antikonvulzívnych liekov.
  • Hormonálna terapia na stabilizáciu nadobličiek a normalizáciu hormonálnych hladín.
  • Antibiotická terapia na prevenciu infekcie postihnutých oblastí.
  • Liečba vitamínmi ako doplnkové opatrenia.

Dieťaťu musia byť predpísané:

p, blockquote 20,0,0,0,0 ->

  • Masáže, ktoré zlepšujú prietok krvi v centrálnom nervovom systéme.
  • Triedy s logopédom (vo vyššom veku).

Pri prepustení z pôrodnice je dieťa zaregistrované u úzkych špecialistov (neurológ, ortopéd).

p, blockquote 21,0,0,1,0 ->

Stáva sa, že u predčasne narodených detí dôjde k niekoľkým druhom krvácania naraz. Hlavná terapia je zameraná na odstránenie krvi z mozgových štruktúr. Liečba krvácania (ak sa začne včas) je všeobecne úspešná, pretože mozog detí je plastický a rýchlo sa regeneruje. Hlavnou vecou je vylúčiť akékoľvek škodlivé faktory, ktoré môžu opäť vyvolať prasknutie cievy a spôsobiť komplikácie.

p, blockquote 22,0,0,0,0 ->

Možné následky

p, blockquote 23,0,0,0,0 ->

Závažnosť klinických prejavov spojených s komplikáciami krvácania závisí od stupňa poškodenia mozgových štruktúr. Niekedy sa ťažké zranenia nedajú napraviť ani pri adekvátnej terapii.

p, blockquote 24,0,0,0,0 ->

Ak malý pacient:

p, blockquote 25,0,0,0,0 ->

  • Odhalené masívne a objemové krvácanie sprevádzané prasknutím stanu alebo kosáka malého mozgu sa potom jeho stav prudko zhoršuje, čo vedie k smrti bezprostredne po pôrodnom poli.
  • Je diagnostikované masívne krvácanie lokalizované v mozgovej kôre, potom sa u novorodenca môže vytvoriť veľký hematóm vo vnútri hlavy, ktorý neskôr odznie a zanechá za sebou porencefalickú cystu.

Drobné mozgové krvácania nespôsobia dieťaťu vážnu ujmu, ak bola lekárska pomoc poskytnutá včas a profesionálne. Spoločným dôsledkom predchádzajúceho mozgového krvácania v dojčenskom veku je výskyt mŕtvice u mladých ľudí..

p, blockquote 26,0,0,0,0 ->

Možné následky ťažkých foriem patológie sú nasledovné:

p, blockquote 27,0,0,0,0 ->

  • Mozgová obrna.
  • Pád do kómy.
  • Hydrocefalus.
  • Episyndrom.
  • Znateľné vývojové oneskorenie.
  • Mozgový edém.
  • Strabizmus.
  • Agresivita.
  • Porucha reči.
p, blockquote 28,0,0,0,1 ->

Nech je krvácanie akékoľvek (epidurálne, subdurálne, intraventrikulárne), často zanecháva následky. Ani jedna žena, ktorá ide na pôrod, nemôže byť poistená proti lekárskym chybám, ale riziko sa dá minimalizovať, ak sa budú riadiť odporúčaniami gynekológa, ktorý vedie tehotenstvo. Je potrebné vzdať sa závislostí, podstúpiť vyšetrenie na toxoplazmózu, zodpovedne pristupovať k výberu pôrodnice a lekárovi, ktorý preberá pôrod.

Dátum zverejnenia: 16.04.2018

Neurológ, reflexológ, funkčný diagnostik

33 rokov skúseností, najvyššia kategória

Odborné zručnosti: Diagnostika a liečba periférneho nervového systému, vaskulárnych a degeneratívnych ochorení centrálneho nervového systému, liečba bolesti hlavy, úľava od bolestivých syndrómov..