Lymská borelióza (kliešťová borelióza) je nebezpečné infekčné ochorenie akútneho alebo chronického priebehu, ktoré postihuje pokožku, kĺby, centrálny nervový systém, kardiovaskulárny systém.
Prvé prípady systémovej boreliózy boli zaznamenané v roku 1975 v americkom meste Lyme (Connecticut). Niekoľko ľudí sa sťažovalo na artritídu spojenú s erytémom medzikružím. Hlavný vektor infekcie bol identifikovaný po 2 rokoch, ukázalo sa, že ide o ixoidný kliešť.
V roku 1981 boli izolovaní pôvodcovia choroby - predtým neznáme baktérie podobné spirochete z rodu Borrelia. Našli sa tiež v krvi a mozgovomiechovom moku obetí, čo pomohlo podrobne študovať pôvod a epidemiológiu lymskej boreliózy..
Kliešť boreliózy sa stáva nosičom patogénnych mikroorganizmov, vývoj choroby spôsobujú tri druhy borélií:
Jedná sa o malé špirálovité mikroorganizmy (spirochéty), ktorých dĺžka nie je dlhšia ako 11 - 25 mikrónov. V prírodných podmienkach parazitujú na kravách, hlodavcoch a koňoch. Mikroorganizmy sa prenášajú ixodidovými kliešťami, vírus preberajú v čase uhryznutia infikovaného zvieraťa. Borélie sa môžu prenášať z rodiča na nasledujúce generácie. Klíšťata ixodidové žijú spravidla v miernych pásmach zmiešaných lesov. Medzi endemické biotopy infikovaného hmyzu patria tieto oblasti:
V týchto zónach je podľa výskumu vedcov infekcia vírusom ixodid tick až 60%. Vrchol infekcie lymskou boreliózou prenášanou kliešťami sa vyskytuje koncom jari a začiatkom leta. Je to spôsobené zvýšenou aktivitou kliešťov v tomto období. Osoba nemá ochranu pred patologickými mikroorganizmami tohto typu, má vysokú náchylnosť na borélie, preto s uhryznutím existuje vysoké riziko infekcie.
Formy kliešťovej boreliózy:
Priebeh boreliózy môže byť:
Závažnosť ochorenia vo vzťahu k závažnosti klinických prejavov:
Rozdiely v borelióze na základe infekcie:
Fázy infekcie v závislosti od klinického priebehu:
Fáza 1 - obdobie lokálnej infekcie:
Fáza 2 - obdobie šírenia s rôznymi variantmi kurzu:
Fáza 3 - obdobie perzistencie s atrofickou akrodermatitídou, artritídou atď..
Pri vývoji ochorenia sa rozlišuje skoré obdobie, ktoré zahŕňa štádiá 1 a 2 a neskoré štádium - 3.
Pôvodca boreliózy prenášanej kliešťami vstupuje do tela slinami kliešťov. Z miesta uhryznutia borélií cez prietok krvi a lymfy vstupujú do vnútorných orgánov, lymfatických uzlín, kĺbov. Realizuje sa šírenie patogénu pozdĺž nervových dráh so zapojením mozgových membrán do patologického procesu.
Smrť baktérií je sprevádzaná uvoľňovaním endotoxínu, ktorý vyvoláva imunopatologické reakcie. Podráždenie imunitného systému aktivuje všeobecné a miestne humorálne a bunkové reakcie. Priamo produkcia IgM protilátok a o niečo neskôr IgG nastáva v reakcii na výskyt bičíkového bičíkového antigénu baktérií.
Postupom ochorenia sa sada protilátok proti antigénom borélie rozširuje, čo vedie k predĺženej produkcii IgM a IgG. Zvyšuje sa podiel cirkulujúcich imunitných komplexov. Tieto komplexy sa tvoria v postihnutých tkanivách a aktivujú zápalové faktory. Ochorenie je charakterizované tvorbou lymfoplazmatických infiltrátov v lymfatických uzlinách, koži, podkoží, slezine, mozgu, periférnych gangliách.
V priemere inkubačná doba boreliózy (pozri fotografiu) trvá dva dni až mesiac, priemerná inkubačná doba je dva týždne.
Choroba prebieha v niekoľkých fázach:
Fázy I a II sa nazývajú skoré obdobie infekcie a štádium III sa nazýva neskoro. Medzi fázami nie je jasný prechod, rozdelenie je trochu svojvoľné.
Prvý stupeň je charakterizovaný akútnym alebo subakútnym nástupom. Prvé prejavy ochorenia sú nešpecifické: zimnica, horúčka, bolesti hlavy, bolesti svalov, silná slabosť a únava. Charakteristická je stuhnutosť krčných svalov. U niektorých pacientov sa objavuje nevoľnosť a zvracanie, v niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť katarálne javy: bolesť v krku, suchý kašeľ, nádcha. V mieste sania kliešťa sa objavuje rozširujúci sa prstencový erytém - migrujúci prstencový erytém, ktorý sa vyskytuje u 60 - 80% pacientov. Niekedy je erytém prvým príznakom ochorenia a predchádza všeobecnému infekčnému syndrómu. V takýchto prípadoch sa pacienti najskôr obrátia na alergológa alebo dermatológa, ktorí diagnostikujú „alergickú reakciu na uhryznutie kliešťom“. Najskôr sa na mieste uhryznutia objaví makula alebo papula v priebehu 1-7 dní, potom sa v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov oblasť začervenania rozšíri (migruje) do všetkých strán. Jeho okraje sú intenzívne červené a mierne stúpajú nad nepostihnutou pokožkou vo forme prstenca a v strede je erytém mierne bledší. Niekedy je erythema annulus migrans sprevádzaná regionálnou lymfadenopatiou. Erytém je zvyčajne oválny alebo okrúhly, s priemerom 10–20 cm, niekedy až 60 cm. Vo vnútri tak veľkej plochy môžu byť samostatné prstencové prvky. U niektorých pacientov má celá postihnutá oblasť rovnomerne červenú farbu, u iných sa vezikuly a oblasti nekrózy objavujú na pozadí erytému. Väčšina pacientov naznačuje nepríjemné pocity v oblasti erytému, menšina má silné pálenie, svrbenie a bolesť.
Erythema annulus migrans je lokalizovaný najčastejšie na nohách, menej často na dolnej časti tela (brucho, dolná časť chrbta), v axilárnych a slabínových oblastiach a na krku. U niektorých pacientov sa spolu s primárnymi kožnými léziami v mieste sania kliešťa objavujú niekoľko dní vyrážky v tvare prstenca pripomínajúce erythema migrans, ktoré sú však zvyčajne menšie ako primárne zameranie. Značky kliešťov môžu zostať viditeľné niekoľko týždňov ako čierna kôrka alebo jasne červená škvrna.
Zaznamenávajú sa ďalšie kožné príznaky: urtikária na tvári, žihľavka, malé prechodné červené presne určené vyrážky a vyrážky v tvare krúžku a konjunktivitída..
U asi 5 - 8% pacientov sa už v akútnom období objavia príznaky poškodenia mäkkých membrán mozgu, ktoré sa prejavujú celkovými mozgovými príznakmi (bolesť hlavy, nevoľnosť, opakované zvracanie, hyperestézia, fotofóbia, výskyt meningeálnych príznakov). Pri lumbálnej punkcii u takýchto pacientov sa zaznamenáva zvýšený tlak mozgovomiechového moku (250-300 mm vodného stĺpca), ako aj mierna lymfocytová pleocytóza, zvýšený obsah bielkovín, glukózy. V niektorých prípadoch sa zloženie mozgovomiechového moku nemení, čo sa považuje za prejav meningizmu. Pacienti majú často myalgiu a artralgiu.
V akútnom období ochorenia sa u niektorých pacientov objavujú príznaky anicterickej hepatitídy, ktoré sa prejavujú vo forme anorexie, nevoľnosti, vracania, bolesti v pečeni a zväčšenia jej veľkosti. Zvyšuje sa aktivita transamináz a laktátdehydrogenázy v krvnom sére. Erytém prstencový migrans je stálym príznakom štádia I ochorenia, ďalšie príznaky akútneho obdobia sú premenlivé a prechodné. V asi 20% prípadov sú kožné prejavy jediným prejavom boreliózy I. stupňa. U niektorých pacientov zostáva erytém bez povšimnutia alebo chýba. V takýchto prípadoch sa v I. štádiu pozoruje iba horúčka a všeobecné infekčné príznaky. V 6-8% prípadov je možný subklinický priebeh infekcie, zatiaľ čo neexistujú žiadne klinické prejavy ochorenia.
Neprítomnosť príznakov ochorenia nevylučuje vývoj v ďalších II a III štádiách ochorenia. Prvá fáza zvyčajne trvá od 3 do 30 dní. Výsledkom prvej fázy môže byť zotavenie, ktorého pravdepodobnosť sa pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe významne zvyšuje. V opačnom prípade, dokonca aj pri normalizácii telesnej teploty a vymiznutí erytému, choroba postupne prechádza do takzvaného neskorého obdobia, vrátane druhého a tretieho štádia.
Druhý stupeň je charakterizovaný šírením patogénu prietokom krvi a lymfy telom. Je pravda, že štádium II sa nevyskytuje u všetkých pacientov. Načasovanie jeho nástupu je rôzne, najčastejšie sa však u 10 - 15% pacientov 1-3 mesiace po nástupe ochorenia objavia neurologické a srdcové príznaky.
Neurologické príznaky sa môžu prejaviť ako meningitída, meningoencefalitída s lymfocytovou pleocytózou mozgovomiechového moku, paréza hlavových nervov a periférna radikulopatia. Táto kombinácia príznakov je pre lymskú boreliózu dosť špecifická. Charakterizovaná pulzujúcou bolesťou hlavy, stuhnutým krkom, fotofóbiou, horúčka zvyčajne chýba; pacienti sa spravidla obávajú výraznej únavy a slabosti. Niekedy je zaznamenaná mierna encefalopatia, ktorá spočíva v poruchách spánku a pamäti, koncentrácii pozornosti a výraznej emočnej labilite. Z hlavových nervov je najčastejšie postihnutý lícny nerv a izolovaným ochrnutím hlavového nervu môže byť jediným prejavom lymskej boreliózy. Pri tejto chorobe (ako pri sarkoidóze a Guillain-Barrého syndróme) je zaznamenaná obojstranná paralýza lícneho nervu. Poškodenie tvárového nervu môže prebiehať bez poškodenia citlivosti, sluchu a slzenia.
Bez antibiotickej liečby môže zápal mozgových blán trvať niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov. Charakteristickým znakom systémovej boreliózy prenášanej kliešťami je kombinácia meningitídy (meningoencefalitídy) s neuritídou lebečných nervov a radikuloneuritídou. V Európe je z neurologických lézií najbežnejšia Bannawartova lymfocytová meningoradikuloneuritída, pri ktorej sa objavuje intenzívna radikulárna bolesť (častejšie sa vyskytuje cervikotorakálna radikulitída), zmeny v mozgovomiechovom moku, čo naznačuje seróznu meningitídu, aj keď v niektorých prípadoch sú meningeálne príznaky mierne alebo chýbajú..
Možná neuritída okulomotorických, optických a sluchových nervov. U detí obvykle prevažuje meningeálny syndróm, u dospelých býva častejšie postihnutý periférny nervový systém. Pacienti s lymskou boreliózou môžu mať závažnejšie a dlhotrvajúce prejavy nervového systému: encefalitídu, myelitídu, chorea, mozgovú ataxiu.
V druhom štádiu ochorenia je ovplyvnený aj kardiovaskulárny systém, ktorý sa však pozoruje menej často ako poškodenie nervového systému a nemá žiadne charakteristické znaky. Zvyčajne sa u 1-10 mesiacov po erytéme prstencové migrany objavia srdcové poruchy u 4–10% pacientov. Najbežnejším príznakom je porucha vedenia typu atrioventrikulárneho bloku vrátane úplnej priečnej blokády, ktorá, hoci je zriedkavá, je typickým prejavom systémovej boreliózy prenášanej kliešťami. Zaznamenávanie prechodnej blokády je vzhľadom na jej prechodnú povahu dosť náročné, ale záznam EKG je žiaduci u všetkých pacientov s erythema annulus migrans, pretože úplnej priečnej blokáde zvyčajne predchádzajú menej výrazné poruchy rytmu. Pri borelióze sa môžu vyvinúť perikarditída a myokarditída. Pacienti pociťujú búšenie srdca, dýchavičnosť, zvierajúce bolesti na hrudníku, závraty. Niekedy sa poškodenie srdca zistí na EKG iba predĺžením PQ intervalu. Poruchy vedenia obvykle ustúpia samy po 2 - 3 týždňoch, ale úplná atrioventrikulárna blokáda si vyžaduje zásah kardiológov a kardiochirurgov.
V prvých rokoch štúdia klinického obrazu lymskej boreliózy sa verilo, že stupeň II je charakterizovaný hlavne neurologickými a srdcovými prejavmi. Avšak v posledných rokoch sa hromadili údaje, ktoré naznačujú, že toto štádium má veľmi výrazný klinický polymorfizmus kvôli schopnosti borélií preniknúť do akýchkoľvek orgánov a tkanív a spôsobiť lézie jednou alebo viacerými orgánmi. Môžu sa teda vyskytnúť kožné lézie so sekundárnymi prstencovými prvkami, erytematózna vyrážka na dlaniach kapilárneho typu, difúzny erytém a vyrážka v ušiach, benígny kožný lymfocytóm.
Spolu s erythema annulus migrans je benígny kožný lymfocytóm považovaný za jeden z mála prejavov boreliózy. Klinicky benígny kožný lymfocytóm je charakterizovaný výskytom jedného infiltrátu alebo uzlíka alebo diseminovaných plakov. Najčastejšie postihnuté laloky ucha, bradavky a dvorce mliečnych žliaz, ktoré vyzerajú opuchnuté, jasne karmínové a mierne bolestivé na pohmat. Postihnuté sú tiež tvár, genitálie a oblasti slabín. Dĺžka kurzu (v tvare vlny) je od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov. Ochorenie sa môže kombinovať s akýmikoľvek ďalšími prejavmi systémovej boreliózy prenášanej kliešťami.
Klinický obraz benígneho kožného lymfocytómu bol dobre preštudovaný vďaka Grosshanovmu výskumu, ktorý preukázal etiológiu spirochét tohto stavu ešte pred objavením sa lymskej boreliózy. V štádiu šírenia lymskej boreliózy sa vyskytujú aj rôzne nešpecifické klinické prejavy: konjunktivitída, iritída, choriretinitída, panophthalmos, tonzilitída, bronchitída, hepatitída, splenitída, orchitída, mikrohematúria alebo proteinúria, ako aj silná slabosť a únava..
Tretia etapa sa tvorí u 10% pacientov 6 mesiacov - 2 roky po akútnom období. Najčastejšie sa v tomto období študujú lézie kĺbov (chronická lymská artritída), lézie kože (atrofická akrodermatitída), ako aj chronické neurologické syndrómy pripomínajúce vývoj terciárneho obdobia neurosyfilisu. V súčasnosti je pravdepodobne s infekciou boreliózou spojené množstvo etiologicky nerozlúštených chorôb, napríklad progresívna encefalopatia, rekurentná meningitída, viacnásobná mononeuritída, niektoré psychózy, konvulzívne stavy, priečna myelitída, vaskulitída mozgových ciev..
V štádiu III existujú 3 varianty poškodenia kĺbov:
Migračné artralgie sú zaznamenané pomerne často - v 20 - 50% prípadov sú sprevádzané myalgiami, obzvlášť intenzívnymi na krku, ako aj tendovaginitídou a občas rýchlo prechádzajúcou monoartritídou. Objektívne príznaky zápalu obvykle chýbajú ani pri vysokej intenzite artralgií, ktoré niekedy pacientov imobilizujú. Bolesti kĺbov sú spravidla prerušované, trvajú niekoľko dní a sú spojené so slabosťou, únavou a bolesťami hlavy. Bolesť kĺbov veľmi významnej sily sa môže opakovať niekoľkokrát, ale prejde sama.
V druhom variante poškodenia kĺbov sa vyvíja artritída, často chronologicky spojená s uhryznutím kliešťom alebo s vývojom migračného kožného erytému. Pacienti sa obávajú bolesti brucha, bolesti hlavy, je zistená polyadenitída. Zaznamenávajú sa aj ďalšie nešpecifické príznaky intoxikácie. Tento variant poškodenia kĺbov sa vyvíja od niekoľkých týždňov do niekoľkých mesiacov po objavení sa erythema migrans. Najbežnejšia asymetrická mono-oligoartritída postihujúca kolenné kĺby; menej typické sú vývoj Bakerových cýst (výčnelok vaku kolenného kĺbu počas exsudatívneho zápalového procesu), poškodenie malých kĺbov. Bolesti kĺbov môžu pacientov trápiť od 7-14 dní do niekoľkých týždňov, môžu sa opakovať niekoľkokrát a intervaly medzi relapsmi sa pohybujú od niekoľkých týždňov do niekoľkých mesiacov. V budúcnosti frekvencia relapsov klesá, útoky sa stávajú zriedkavejšími a potom sa úplne zastavia. Predpokladá sa, že tento benígny variant artritídy, prebiehajúci ako infekčno-alergický, netrvá dlhšie ako 5 rokov. Značný počet pacientov môže mať iba 1 - 2 epizódy artritídy.
Tretí variant poškodenia kĺbov - chronická artritída - sa zvyčajne nevyvinie u všetkých pacientov (10%) a po období intermitentnej oligoartritídy alebo migračnej polyartritídy. Kĺbový syndróm sa stáva chronickým, sprevádzaný tvorbou pannu (podobný pannu pri reumatoidnej artritíde) a erózie chrupavky; niekedy morfologicky na nerozoznanie od reumatoidnej artritídy.
Pri chronickej lymskej artritíde nie je ovplyvnená iba synoviálna membrána, ale aj ďalšie štruktúry kĺbu, napríklad periartikulárne tkanivá (burzitída, ligamentitída, entezopatie). V neskorších štádiách sa v kĺboch prejavia zmeny typické pre chronický zápal: osteoporóza, rednutie a strata chrupavky, kortikálne a marginálne zvyklosti (vymiznutie obmedzenej časti orgánu), menej často degeneratívne zmeny: osteofytóza (vrstvenie voľnej mladej hmoty na kosť), subartikulárna skleróza.
Klinický priebeh lymskej artritídy môže byť podobný ako u reumatoidnej artritídy, ankylozujúcej spondylitídy a inej séronegatívnej spondyloartritídy. Neskoré obdobie boreliózy je charakterizované výrazne menej výrazným klinickým polymorfizmom a okrem poškodenia kĺbov sa za hlavné považujú okrem poškodenia kĺbov aj zvláštne lézie nervového systému (chronická encefalomyelitída, spastická paraparéza, niektoré poruchy pamäti, demencia, chronická axonálna polyradikulopatia)..
Medzi neskoré kožné lézie patrí atrofická akrodermatitída a fokálna sklerodermia. Atrofická akrodermatitída sa vyskytuje v každom veku. Nástup choroby je postupný a je charakterizovaný výskytom cyanoticko-červených škvŕn na extenzívnych plochách končatín (kolená, lakte, zadná časť rúk, chodidlá). Často sa objavujú zápalové infiltráty, ale možno pozorovať uzliny vláknitej konzistencie, opuch kože, regionálnu lymfadenopatiu. Končatiny sú zvyčajne postihnuté, ale môžu to byť postihnuté aj iné oblasti pokožky kufra. Zápalová (infiltračná) fáza sa vyvíja dlho, pretrváva mnoho rokov a mení sa na sklerotickú. Koža v tomto štádiu atrofuje a pripomína pokrčený hodvábny papier. U niektorých pacientov (1/3) dochádza súčasne k poškodeniu kostí a kĺbov, u 45% citlivých, menej často k poruchám hybnosti. Latentné obdobie pred vznikom atrofickej akrodermatitídy je od 1 do 8 rokov alebo viac. Po prvom štádiu lymskej boreliózy izolovalo množstvo vedcov patogén z kože pacientov s atrofickou akrodermatitídou s trvaním ochorenia 2,5 roka a 10 rokov.
Infekcia boreliózou negatívne ovplyvňuje tehotenstvo. Aj keď tehotenstvo u žien s lymskou boreliózou môže byť normálne a môže mať za následok zdravé dieťa, existuje možnosť intrauterinnej infekcie a vrodenej boreliózy podobnej vrodenému syfilisu. Boli popísané prípady úmrtia novorodencov niekoľko hodín po narodení v dôsledku vážneho vrodeného srdcového ochorenia (stenóza aortálnej chlopne, koarktácia aorty, endokardiálna fibroelastóza), mozgové krvácania atď. Pitva odhalí borélie v mozgu, srdci, pečeni a pľúcach. Boli pozorované prípady mŕtveho narodenia dieťaťa a intrauterinnej smrti plodu. Existuje názor, že borelióza môže spôsobiť toxikózu u tehotných žien.
V krvi so systémovou boreliózou prenášanou kliešťami sa zistí zvýšenie počtu leukocytov a ESR. Hrubú hematúriu nájdete v moči. V biochemickej štúdii sa v niektorých prípadoch zistilo zvýšenie aktivity aspartátaminotransferázy. Nie každý pacient má všetky štádiá ochorenia.
Ak sa borelióza prenášaná kliešťami nelieči, prechádza do chronickej formy, ktorá sa vyznačuje opakovaním procesu. Choroba postupuje s postupným zhoršovaním podobným vlnám. Zo známych klinických syndrómov vyvíjajúcich sa v chronickom priebehu ochorenia sú najbežnejšie:
Ako vyzerá uhryznutie kliešťa infikovaného boreliózou:
V prípade prejavu príznakov charakteristických pre boreliózu prenášanú kliešťami by ste mali okamžite kontaktovať špecialistu na infekčné choroby.
Algoritmus akcie po zistení nasatia kliešťa:
Ak je choroba zistená v 1. štádiu a bola vykonaná adekvátna liečba, potom vo väčšine prípadov dôjde k úplnému zotaveniu. Fáza 2 je tiež vyliečená v 85-90% prípadov bez zanechania následkov.
Vymenujme teda hlavné komplikácie vápenatej boreliózy:
Všeobecne je prognóza pre život priaznivá, komplikácie vznikajú pri neliečenej borelióze - tvoria sa artritídy, karditídy a skleróza multiplex. To vedie k invalidite a zníženiu kvality života..
Pri zbere epidemiologickej anamnézy je dôležité vziať do úvahy skutočnosť, že počas obdobia činnosti kliešťov navštevujete zóny lesoparku. Diagnózu lymskej boreliózy naznačuje detekcia včasných charakteristických znakov - prítomnosť migračného erytému prenášaného kliešťami v mieste uhryznutia článkonožca v kombinácii so syndrómom podobným chrípke..
Na izoláciu borélií alebo protilátok proti nim z biologických médií (mozgovomiechový mok, krvné sérum, synoviálna tekutina, biopsia kože) v rôznych štádiách ochorenia sa vykonávajú nasledujúce testy:
Ďalšie diagnostické metódy potrebné na stanovenie závažnosti orgánovo špecifických lézií:
Sérologické štúdie v počiatočných štádiách kliešťovej boreliózy nie sú veľmi informatívne kvôli absencii alebo zanedbateľnému množstvu borélií v krvi, preto sa spárované séra znova vyšetria po 20 - 30 dňoch. Je potrebné poznamenať, že falošne pozitívne výsledky sérologických testov nie sú vylúčené u pacientov so syfilisom, týfusom, infekčnou mononukleózou, syfilisom, reumatickými chorobami.
Lymská borelióza sa líši od mnohých chorôb: ekzémy, rôzne druhy artritídy, kliešťová encefalitída, Reiterova choroba, dermatitída a iné..
Komplexná liečba boreliózy spočíva v užívaní antibiotík, na ktoré je Borrelia burgdorferi citlivá. Antibiotiká, trvanie a schéma ich použitia sa súčasne líšia pri liečbe boreliózy v rôznych štádiách a s rôznymi prevažujúcimi klinickými prejavmi. Zvážte, aké antibiotiká sa používajú v rôznych štádiách boreliózy na liečbu lézií určitých orgánov a systémov.
Takže na liečbu boreliózy v prvom štádiu (do jedného mesiaca po objavení sa klinických príznakov) sa používajú nasledujúce režimy antibiotickej liečby:
Najúčinnejším antibiotikom na liečbu boreliózy v prvom štádiu je tetracyklín. Preto sa odporúča zahájiť liečbu týmto konkrétnym antibiotikom, a iba ak je neúčinná, prejdite na inú liečbu a vyberte niektorú z vyššie uvedených možností..
Za prítomnosti neurologických symptómov sú na liečbu boreliózy najúčinnejšie nasledujúce antibiotické režimy:
V prípade poškodenia srdca pri liečbe boreliózy sú najúčinnejšie nasledujúce režimy antibiotickej liečby:
Pri artritíde sú na liečbu boreliózy najúčinnejšie nasledujúce antibiotické režimy:
Pri chronickej atrofickej akrodermatitíde na liečbu boreliózy sú najúčinnejšie nasledujúce režimy liečby antibiotikami:
Minimálna dĺžka antibiotickej liečby je 10 dní. Toto obdobie môže byť obmedzené, ak má človek iba všeobecné infekčné príznaky intoxikácie a erytému, ale nedochádza k poškodeniu kĺbov, nervového systému a srdca. Vo všetkých ostatných prípadoch by ste sa mali pokúsiť užívať antibiotiká po maximálnu odporúčanú dobu..
Počas liečby antibiotikami sa u človeka môžu na tele vyskytnúť viaceré vyrážky alebo erytémy a môžu sa dočasne zhoršiť príznaky. Toho sa netreba báť, pretože takáto reakcia tela sa nazýva Jarisch-Gersheimerove reakcie a naznačuje úspech liečby..
Ak bola borelióza diagnostikovaná u tehotnej ženy, mala by užívať Amoxicillin 500 mg 3krát denne počas 21 dní. Nie je potrebná žiadna iná terapia, pretože tento priebeh antibiotickej liečby je dostatočný na zabránenie prenosu infekcie na plod.
Okrem antibiotickej terapie zameranej na ničenie borélií v ľudskom tele sa pri komplexnej liečbe boreliózy používajú symptomatické liečebné metódy, ktoré pomáhajú eliminovať bolestivé prejavy infekcie. Na zlepšenie celkového stavu a na zmiernenie príznakov, ktoré človek zle znáša, sa používajú symptomatické metódy.
Symptomatická liečba boreliózy zahŕňa použitie nasledujúcich liekov:
Počas obdobia zotavenia sa tiež odporúča užívať vitamíny A, C a skupinu B, ako aj posilňujúce látky, ako je tinktúra zo ženšenu, Eleutherococcus atď..
Neexistuje žiadna špecifická profylaxia vo forme vakcíny proti borelióze, preto jedinou účinnou metódou ochrany sú nešpecifické metódy. Spočívajú v použití opatrení na zabránenie uhryznutiu kliešťom.
Prevencia infekcie boreliózou:
Ak sa roztoč dostane na kožu a zlepí sa, musí sa odstrániť. K tomu si vždy vezmite pinzetu do prírody alebo špeciálnu pinzetu na vyťahovanie kliešťov. Kliešťa musíte krútiť postupne, nie silno na neho tlačiť, aby sa jeho vnútorný obsah nedostal pod kožu, pretože je to tento obsah, ktorý obsahuje borélie - pôvodcov boreliózy. Keď ste kliešťa chytili za hlavu, postupne ho odskrutkujte ako skrutku. Po uhryznutí ošetrite dezinfekčným prostriedkom alebo umyte mydlom a vodou.
Po odstránení kliešťa vyhľadajte lekára.
Priaznivý výsledok ochorenia do značnej miery závisí od včasnosti a adekvátnosti etiotropnej terapie uskutočňovanej v akútnom období ochorenia..
Niekedy, aj bez liečby, sa systémová kliešťová borelióza zastaví v ranom štádiu a zanechá po sebe „sérologický chvost“. Retencia vysokých titrov IgG protilátok proti patogénu je z hľadiska zotavenia prognosticky nepriaznivá. V týchto prípadoch sa bez ohľadu na klinické prejavy ochorenia odporúča vykonať opakovaný priebeh antibiotickej liečby v kombinácii so symptomatickou liečbou..
V niektorých prípadoch ochorenie postupne prechádza do terciárneho obdobia, ktoré je pravdepodobne spojené s poruchou špecifickej imunitnej odpovede alebo s faktormi nešpecifickej rezistencie organizmu. V prípade neurologických a artikulárnych lézií je prognóza úplného zotavenia zlá.
Po prenesenom ochorení sa odporúča, aby pacienti absolvovali dispenzárne pozorovanie v podmienkach KIZ po dobu jedného roka (s klinickým a laboratórnym vyšetrením po 2 - 3 týždňoch, 3 mesiacoch, 6 mesiacoch, 1 roku). Ak kožné, neurologické alebo reumatické prejavy pretrvávajú, je pacient odoslaný k príslušným odborníkom s uvedením etiológie ochorenia.
Otázky ďalšej pracovnej schopnosti sa riešia za účasti špecialistu na infekčné choroby na VKK polikliniky.
Klíšťová borelióza je nebezpečné infekčné ochorenie, ktoré sa môže u pacienta rozvinúť nepozorovane.
Najmä ak si uhryznutie kliešťa nevšimlo. Vyznačuje sa špecifickým príznakom v počiatočnom štádiu - prstencovým erytémom a veľmi rozmanitým klinickým obrazom poškodenia rôznych orgánov a systémov (hlavne nervových, srdcových a kĺbových). Potvrdzujú to hlavne laboratórne diagnostické metódy. Účinne liečené antibiotikami, za predpokladu včasného použitia.
Inak sa môže stať chronickým a zanechať po sebe nezvratné funkčné poruchy..
Uhryznutie kliešťom môže spôsobiť rozvoj mnohých chorôb, ktoré môžu človeku spôsobiť vážne zdravotné problémy. Jednou z týchto patológií je lymská borelióza alebo borelióza. Toto je choroba infekčnej etiológie, ktorá sa vyskytuje v dôsledku prenikania patogénu do tela prenosom. Patológiu spôsobujú spirochéty druhu Borellia, ktorými je kliešť infikovaný. Ochoreniu, symptómom a liečbe boreliózy sa budeme venovať v tomto článku..
Lymská borelióza sa vyskytuje všade: v Európe, Spojených štátoch amerických, Ruskej federácii. V každej lokalite majú kliešte nesúce túto chorobu rôzne názvy. Mali by ste si uvedomiť, že následky choroby môžu byť boreliózy veľmi vážne..
V Rusku je vektorom choroby zvyčajne kliešť druhu Borrelia garinii alebo Borrelia afzelii, v Amerike Borrelia burgdorferi. Názov dostal podľa priezviska vedca - Willieho Burgdorfera, ktorý priniesol tento druh kliešťov.
Širšie šírenie patológie sa pozoruje v severných krajinách. Táto choroba je pomenovaná podľa mesta Lyme, ktoré sa nachádza v USA v štáte Connecticut. Práve v tomto malom meste boli zistené prvé prípady choroby. Ľudia boli súčasne ovplyvnení pokožkou, kĺbmi, srdcom a centrálnym nervovým systémom..
V Rusku sa borelióza vyskytuje pomerne často. Každý rok zaznamenajú zdravotnícki pracovníci od 6 do 8 tisíc prípadov infekcie. Infekcia sa často dostáva do ľudského tela pri cestách do exotických krajín.
Inkubačná doba môže trvať niekoľko mesiacov. Najčastejšie sa choroba prejaví do 14 dní. V prvom rade sú viditeľné kožné zmeny. Miesto uhryznutia sa zväčšuje, začína zápal, človek cíti svrbenie a pálenie. Toto je jasný znak lymskej boreliózy.
Ak je miesto uhryznutia spočiatku malé, asi dva centimetre, potom po nástupe migrácie erytému môže dosiahnuť 10 - 20 cm, veda pozná prípady, keď miesto uhryznutia „dorástlo“ až do priemeru 60 cm. Vzhľad uhryznutia je nasledovný: okraje zápalu sú viac červené, stred je ružový, bledý.
Zápal sa postupne zvyšuje s progresiou ochorenia. V každom prípade patológia prechádza sama o sebe 6-8 týždňov po nástupe zápalu. V mieste uhryznutia spravidla zostáva mierne sčervenanie, pokožka sa na chvíľu odlupuje, ale tieto príznaky časom zmiznú bez stopy.
Choroba z kliešťa - borelióza, môže byť sprevádzaná ďalšími sprievodnými príznakmi:
Všetky tieto choroby sú sekundárne a sú spôsobené uhryznutím kliešťa..
V prípadoch, keď borelióza (borelióza) prejde do druhého štádia, môžu byť následky pre ľudský organizmus závažnejšie a nebezpečnejšie. Druhý stupeň ochorenia sa vyskytuje 2-5 mesiacov po nástupe zápalového procesu. Infekcia sa šíri po celom tele a ovplyvňuje mozog, kĺby, srdce a centrálny nervový systém. Výskyt takých chorôb, ako je meningitída, myelitída, radikuloneuritída, neuritída tvárového nervu, ako aj porucha pamäti, sluchu alebo ich úplná strata..
Jedným z príznakov boreliózy (boreliózy) je poškodenie mozgu. Dôkazom toho sú zase nevoľnosť, zvracanie, závraty a mnoho ďalších príznakov. Poškodenie kĺbov môžu vyjadrovať choroby ako artralgia, myalgia, tendonitída, burzitída, monoartritída, polyartritída.
Ochorenie v druhom štádiu je charakterizované penetráciou do všetkých orgánov ľudského tela. Je veľmi dôležité diagnostikovať príčiny zápalového procesu včas. V opačnom prípade sa následky choroby môžu stať nezvratnými. Borélie začnú infikovať jeden orgán za druhým. Možné poškodenie pečene, obličiek, kože, dýchacích a močových a močových ciest, ako aj tvorba benígnych nádorov.
V súvislosti s rozšírením kliešťov na území Ruska by každý človek mal vedieť o chorobe berlioz, jej príznakoch a liečbe.
Zápalový proces sa môže stať chronickým. Tento proces sa začína 6 alebo viac mesiacov po uštipnutí hmyzom. Borelióza v chronickom štádiu je charakterizovaná komplikáciou už existujúcich chorôb. Najnebezpečnejším môže byť vývoj benígnych novotvarov do malígnych. Koža mení farbu, stáva sa tenšou, vyčerpanou, náchylnou na rýchle starnutie. Zvyšuje sa aj pigmentácia.
Ako už bolo spomenuté vyššie, infekcia sa do ľudského tela dostane po uhryznutí kliešťom, ktorý je jeho nosičom. Ochorenie na boreliózu môžu spôsobiť tri gramnegatívne mikroorganizmy podobné spirochetám, aj keď existuje 36 druhov baktérií borélie. Samotná baktéria je mikroorganizmus s veľkosťou od 0,25 mikrónu do 20 - 25 mikrónov. Majú bičíky alebo mihalnice, ktoré uľahčujú ich rýchly pohyb telom. Sú to práve tieto mihalnice, vďaka ktorým je Borélia aktívna. Vonkajšie mikroorganizmy pripomínajú špirálu.
Existujú tri spôsoby, ako sa baktérie dostanú do tela:
Existuje ďalší spôsob infikovania. Je to dosť zriedkavé, ale napriek tomu by to nemalo byť vylúčené. Infekcia sa môže dostať do ľudského tela pri pití kozieho mlieka alebo pri dojčení infikovanej ženy.
Stojí za to rozlišovať medzi zdrojom a nosičom infekcie. Zdrojom sú iba roztoče rodu Ixodes. A prenášačmi choroby a rezervoárom ich šírenia sú často domáce zvieratá: mačky, psy, ovce, ošípané, kravy. Divoké zvieratá nie sú výnimkou. Sú náchylní na nebezpečnú infekciu, pretože žijú na otvorenom priestranstve..
Počas aktívnej sezóny tohto hmyzu by ste mali byť opatrní. Sezóna trvá šesť mesiacov a trvá od apríla do októbra. Kliešť sa môže dostať na povrch ľudskej kože pri prechádzke v parku, námestí alebo v lese. Ak sa na tele nachádza kliešť, nemali by ste sa ho pokúšať vytiahnuť sami, je lepšie vyhľadať pomoc od lekárskej inštitúcie. V opačnom prípade môžete poškodiť telo hmyzu a preniesť do tela nebezpečnú infekciu..
Stojí za to pamätať, že prvým znakom boreliózy môže byť zníženie imunity. Po úplnom zotavení sa imunitný systém obnoví. Ale často po 5-7 rokoch sa choroba vráti. Preto stojí za to starostlivo sledovať zdravie osoby, ktorá utrpela chorobu, ako je borelióza..
Ako každá iná choroba, aj borelióza je rozdelená do niekoľkých typov, stupňov, foriem. Stojí za to ich zvážiť podrobnejšie..
Borelióza spôsobená uhryznutím kliešťom má dve formy:
Typy priebehu ochorenia:
Borelióza v akútnej forme trvá nie viac ako tri mesiace. V subakútnej - od troch mesiacov do šiestich mesiacov. V chronickej - od šiestich mesiacov alebo viac.
Lymská borelióza sa líši aj z hľadiska infekcie:
Patológia je rozdelená do etáp:
Prvý a druhý stupeň ochorenia sú skoré a tretí sa nazýva neskoro.
Podľa závažnosti je borelióza nasledovných typov: ľahká, ťažká, stredná a extrémna.
Existujú situácie, keď človek nevie o uhryznutí kliešťom ixodid, ale príznaky sa už prejavujú. Pri borelióze prenášanej kliešťami (lymská borelióza) môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty, zápalom kĺbov, rôznym druhom vyrážok na tele atď. V takom prípade stojí za to pamätať na miesta, ktoré boli nedávno navštívené. Možno si bude možné spomenúť na prechádzku v oblasti lesa alebo parku. Dôkladné preskúmanie vášho tela odhalí miesto uštipnutia hmyzom, ktoré sa začne zapáliť. Preto by ste mali okamžite vyhľadať lekársku pomoc..
Niekedy sa borelióza necíti dlho, neexistujú zjavné príznaky. To však neznamená, že v tele nie je žiadna infekcia. V tomto okamihu dochádza v tele k systémovému poškodeniu orgánov. Stojí za to osobitne zvážiť každý zo syndrómov boreliózy.
Lymská borelióza (borelióza), ktorej následky môžu mať vplyv na činnosť kardiovaskulárneho systému, sa dajú vyjadriť nasledujúcimi sprievodnými ochoreniami:
Príznaky a účinky kliešťovej boreliózy (lymská borelióza) môžu mať vplyv na nervový systém. Stojí za to venovať pozornosť nasledujúcim neurologickým patológiám:
Jedným zo sprievodných ochorení boreliózy je benígny lymfocytóm. Táto patológia sa objavuje už v druhom štádiu ochorenia. Takéto novotvary vyzerajú ako malé červené vnútorné hnisanie, ktorých dotyk je dosť bolestivý. Tieto výrastky sa dajú nájsť na ušných lalokoch, svätožiarach bradaviek alebo na samotných bradavkách. Úľ môže byť ďalším prejavom boreliózy na koži..
Nie je možné určiť, či je kliešť podľa vzhľadu nosičom infekcie. Preto po uhryznutí hmyzom musíte kontaktovať lekársku inštitúciu, kde zdravotnícki pracovníci vykonajú potrebné testy a budú schopní diagnostikovať prítomnosť alebo neprítomnosť infekcie..
Závažnosť infekcie sa dá určiť nasledujúcimi spôsobmi:
Niektoré štúdie sú v počiatočných štádiách šírenia infekcie neúčinné, pretože počet patogénnych baktérií v krvi je stále príliš malý. To ale neznamená, že daná osoba nie je infikovaná. Aby sa zabránilo chybným výsledkom, mali by sa testy opakovať po troch týždňoch..
Sú chvíle, kedy má zdravý človek testy na lymskú boreliózu, ktoré ukazujú pozitívny výsledok. Dôvodom môžu byť nasledujúce patológie: syfilis, reumatické choroby, infekčná mononukleóza.
Lymskú boreliózu treba tiež odlíšiť od rôznych artritíd, ekzémov, dermatitíd, kliešťových encefalitíd, Reiterovej choroby.
V závislosti od charakteristík organizmu môžu byť príznaky a následky kliešťovej boreliózy (lymskej boreliózy) rôzne. Je potrebné pripomenúť, že inkubačná doba môže trvať niekoľko dní až niekoľko mesiacov. Ale zvyčajne latentné obdobie patológie trvá dva týždne. Potom sa choroba začne prejavovať v celej svojej sláve. Miesto uhryznutia sa zapáli, začína sa príznak intoxikácie. Zapálená oblasť pokožky začína bolesť a svrbenie, opuch, objavuje sa svrbenie. Taktiež sa neustále zväčšuje. Tieto primárne príznaky boreliózy (prisatie kliešťa) trvajú asi dva mesiace a potom náhle vymiznú. V mieste zápalu zostáva mierny peeling, ktorý časom zmizne.
Osoba, ktorá sa rozhodne s týmto problémom nekontaktovať lekárske zariadenie, si môže mylne myslieť, že choroba sama zmizla. Ale pokles imunity na seba nenechá dlho čakať. Začnú zdravotné problémy, ktorých príčinou bude prítomnosť infekcie v krvi. Preto ak sú v mieste uhryznutia hmyzom zistené akékoľvek zápalové procesy, stojí za to vyhľadať pomoc od odborníkov a nie samoliečbu..
Príliš sa nebojte. Príznaky lymskej boreliózy nie je ťažké zistiť po uhryznutí kliešťom. Čo robiť v tejto situácii? Ako liečiť lymskú boreliózu?
V dnešnej dobe je medicína dobre vyvinutá. Antibakteriálne látky poskytujú dobré výsledky. Samozrejme, lekári venujú pozornosť komplexnej liečbe boreliózy. Pri predpisovaní terapie majú rozhodujúcu úlohu príznaky. Aby sa zabránilo prechodu choroby do chronického štádia, lekári odporúčajú užívať antibiotiká.
Mnoho ľudí po objavení uhryznutia kliešťom spanikári, čo by sa nemalo robiť. V prvom rade musíte ísť do lekárskej inštitúcie pre prvú pomoc. Nepokúšajte sa odstrániť telo hmyzu svojpomocne, pretože by ste ho mohli rozdrviť a spôsobiť tak infekciu.
Skúsený chirurg by mal hmyz odstrániť. Potom musíte navštíviť špecialistu na infekčné choroby, ktorý predpíše potrebné testy. Ak choroba beží, potom môže byť potrebná pomoc ďalších odborníkov: neurológ, reumatológ, alergik atď..
V zložitých prípadoch, keď je život človeka v ohrození, sa zhromaždí rada lekárov, ktorí rozhodujú o tom, ako liečiť pacienta a aká liečba by sa mala predpisovať.
Po nájdení hmyzu, ktorý sa prilepil na vaše telo, mali by ste okamžite ísť do nemocnice. Ak to nie je možné, potom musíte nezávisle zvládnuť ošetrenie miesta uhryznutia.
Najskôr sa rana ošetrí vodným roztokom peroxidu vodíka. Aplikuje sa na sterilný obväz a rana sa zvlhčí. V takom prípade musíte zabezpečiť, aby sa peroxid dostal do miesta uhryznutia čo najhlbšie. Týmto sa infekcia vymaže. Táto manipulácia sa opakuje niekoľkokrát, potom je potrebné penu vytvorenú pri kontakte peroxidu s pokožkou zotrieť suchým sterilným obväzom. Spolu s penou sú z rany odstránené nečistoty, prach a zvyšky tela hmyzu.
Druhým stupňom spracovania je aplikácia vodného roztoku jódu. Rovnako ako v prvom prípade sa roztok aplikuje na sterilný obväz a rana sa ním utrie. Pohyby by navyše mali smerovať od stredu k okrajom. V opačnom prípade môžu baktérie na pokožke preniknúť do rany a začne sa zápalový proces. Táto manipulácia sa tiež vykonáva niekoľkokrát..
Po ošetrení je nemožné ranu zabaliť obväzom alebo zalepiť lepiacou páskou. Miesto uhryznutia začne vlhnúť a proces hojenia sa zastaví. V rane sa hromadia baktérie a potom sa nedá vyhnúť zápalu.
Ak sa všetky manipulácie na spracovanie uhryznutia kliešťom vykonajú správne, potom sa na mieste rany vytvorí kôra, ktorá do 2-3 dní vyschne. Po týždni zmizne. Výslednú kôru nemôžete vybrať.
Prvým stupňom terapie je hospitalizácia infikovanej osoby. Je odoslaný na infekčné oddelenie. Po zbavení sa patogénnych baktérií je pacientovi diagnostikovaná patológia, ktorá vznikla v dôsledku zanedbanej infekcie. Potom sa uskutoční terapia zameraná na liečbu sprievodného ochorenia. V prípadoch, keď je patológia mierna a v štádiu zápalu uhryznutia, je možná liečba doma.
Druhým krokom terapie je podávanie liekov. Antibakteriálna liečba musí byť zvolená správne, pretože inak môže dôjsť k mnohým problémom. Antibiotiká môžu spôsobiť prudké uvoľňovanie endotoxínov a smrť baktérií môže sprevádzať vývoj spirochetózy..
Existujú aj také ťažké prípady, keď je borelióza sprevádzaná kliešťovou encefalitídou. V takýchto situáciách je antibiotická liečba sprevádzaná imunoglobulínom..
Výsledok terapie sa hodnotí testami. U pacientov s chronickou boreliózou sa liečba pravidelne opakuje. Musia neustále absolvovať testy a byť sledovaní odborníkom, podstúpiť liečbu v sanatóriu. Na úplnú rehabilitáciu po borelióze sú predpísané fyzioterapia a masáže. Ľudia, ktorí podstúpili túto patológiu, sú registrovaní u špecialistu dva roky, čo je nevyhnutné na prevenciu relapsu.
Najzávažnejšími komplikáciami boreliózy môžu byť nezvratné procesy v ľudskom tele. Ide o patológie, ktoré sa vyvíjajú v kardiovaskulárnom a nervovom systéme, ako aj v kĺboch. Takéto zmeny môžu viesť k úplnému postihnutiu a niekedy dokonca k smrti. Uhryznutie tohto hmyzu by sa nemalo ignorovať. V prvom rade treba kliešťa odniesť do laboratória na vyšetrenie a ranu ošetriť, aby sa zabránilo šíreniu infekcie..
Ako pri každej inej patológii, aj pri borelióze sa dá zabrániť. Z tohto dôvodu sa musia dodržiavať preventívne opatrenia. Stojí za to sa bližšie pozrieť na spôsoby, ako zabrániť uhryznutiu hmyzom:
Doba činnosti parazitov je dosť dlhá, asi šesť mesiacov. Preto by ste nemali ignorovať preventívne opatrenia uvedené vyššie. Odborníci každý rok identifikujú oblasti, kde uhryznutie hmyzom utrpelo veľké množstvo ľudí. V súčasnosti je na regáloch lekární a obchodov prezentované veľké množstvo sprejov a mastí, ktoré zabraňujú uhryznutiu tohto hmyzu. Preto by sa pred chôdzou v nerovnom teréne mali používať.
Možno budú tieto informácie užitočné:
Mnoho ľudí si zamieňa kliešťovú encefalitídu a boreliózu (lymskú boreliózu). V skutočnosti by sa tieto patológie mali navzájom odlišovať, pretože sú spôsobené rôznymi baktériami. Údaje o patológii spája iba skutočnosť, že kliešť je prenášačom.
V niektorých situáciách je nemožné tieto choroby navzájom odlíšiť bez klinického výskumu. Táto skutočnosť je spôsobená skutočnosťou, že obe môžu byť sprevádzané sprievodnými neurologickými ochoreniami..
Existujú situácie, kedy uhryznutie kliešťa ixodida spôsobí zmiešané ochorenie kombinujúce boreliózu a encefalitídu. Takéto prípady sú mimoriadne zriedkavé..
Borelióza je závažné ochorenie, ktoré sa prenáša slinami ixodidového kliešťa. Lymská borelióza je inými slovami infekcia v krvi. Tento hmyz žije v mnohých krajinách sveta. Ruská federácia nie je výnimkou. Tu mnoho ľudí každoročne trpí infikovaným uhryznutím kliešťa..
Borelióza sa neprenáša z ľudí ani zo zvierat. Ale veda pozná prípady, keď sa choroba preniesla z matky na dieťa počas pôrodu, keď pili kozie mlieko. Takéto prípady sú zriedkavé, ale sú možné..
Liečba boreliózy po uhryznutí kliešťom závisí od štádia ochorenia. Spočiatku sa terapia uskutočňuje pomocou nie veľmi silných antiseptických látok. Druhá etapa je liečená závažnejšími liekmi a tretia zahŕňa použitie silných antibakteriálnych látok. Liečba boreliózy sa neoplatí odkladať, pretože choroba môže nielen nechať postihnutého človeka, ale aj pripraviť si život. Čím skôr začnete s liečbou, tým rýchlejšie bude vaše zotavenie. Lymská borelióza je tiež nebezpečná, pretože môže spôsobiť veľa komplikácií. A všetky tieto patológie sa odrážajú takmer vo všetkých orgánoch ľudského tela, vrátane životne dôležitých.